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CAPITAL CARTE – Formulaire de requête client
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Informations personnelles
Nature de la demande
Informations supplémentaires
Contrat d'adhésion
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Date de la demande
JJ slash MM slash AAAA
Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
Lieu de réception de la demande
Prénom
(Nécessaire)
Autres prénoms
Nom de famille
(Nécessaire)
Nom de jeune fille de votre mère
(Nécessaire)
Téléphone
(Nécessaire)
E-mail
(Nécessaire)
Saisissez un e-mail
Confirmez l’e-mail
4 derniers chiffres de votre carte
(Nécessaire)
Insérez une copie de la pièce d'identité valide
(Nécessaire)
Taille max. des fichiers : 20 MB.
Cochez l'option associée à votre requête
(Nécessaire)
Attestation
Augmentation de limite
Changement de nom
Carte perdue/Volée
Carte endommagée
Renversement de frais
Changement d'adresse
Nom sur la carte incorrect
Remplacement de carte
Fermeture de compte carte prépayée
Émission de carte additionnelle
Annulation de carte additionnelle
Ajout de nouvelle pièce d'identité
Changement de produit
Remboursement de crédit
Renouvellement de carte
Annulation de caution (garantie)
Adhésion au débit automatique
Fermeture de compte de carte de crédit
Autres
Langue souhaitée
(Nécessaire)
Français
Anglais
Déclaration de perte ou de vol de carte
Tous les achats ou tirages effectués avant réception de la présentes seront à la charge du titulaire et le cas échéant, de l'utilisateur.
Il s'agit de la
(Nécessaire)
Carte Principale (Perdue/Volée)
Carte Additionnelle (Perdue/Volée)
Date à laquelle la carte a été égarée/volée
(Nécessaire)
JJ slash MM slash AAAA
NIF du titulaire
(Nécessaire)
Lieu
(Nécessaire)
Déclaration de carte endommagée
Il s'agit de la
(Nécessaire)
Carte Principale (Endommagée)
Carte Additionnelle (Endommagée)
Nouvelle adresse
Rue
(Nécessaire)
Ville
(Nécessaire)
Département
(Nécessaire)
Code postal
(Nécessaire)
(Nécessaire)
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andorre
Angola
Anguilla
Antarctique
Antigua-et-Barbuda
Arabie Saoudite
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
Belarus
Belgique
Belize
Bermudes
Bhoutan
Bolivie
Bonaire, Saint-Eustache et Saba
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brunei Darussalam
Brésil
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Burkina Faso
Burundi
Bénin
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Chili
Chine
Chypre
Colombie
Comores
Congo
Corée (République de)
Corée (République populaire démocratique de)
Costa Rica
Croatie
Cuba
Curaçao
Côte d’Ivoire
Danemark
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Dominique
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Estonie
Eswatini
Fidji
Finlande
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Fédération Russe
Gabon
Gambie
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Grenade
Groenland
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Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinée
Guinée équatoriale
Guinée-Bissau
Guyane
Guyane
Géorgie
Géorgie du Sud et Îles Sandwich du Sud
Haïti
Honduras
Hong Kong
Hongrie
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Madagascar
Malaisie
Malawi
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Mali
Malte
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Mayotte
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Moldavie
Monaco
Mongolie
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Monténégro
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Niger
Nigéria
Niué
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
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Ouzbékistan
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Pays-Bas
Philippines
Pologne
Polynésie française
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Portugal
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République arabe syrienne
République centrafricaine
République démocratique du Congo
République démocratique populaire du Laos
Sahara occidental
Saint Barthélemy
Saint Martin
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Saint-Christophe-et-Nevis
Saint-Marin
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Saint-Vincent-et-les Grenadines
Sainte-Hélène, Ascension et Tristan da Cunha
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Tokelau
Tonga
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Turquie
Tuvalu
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Équateur
Érythrée
État palestinien
États-Unis
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Île Christmas
Île Maurice
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Îles Cocos
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Îles Falkland
Îles Féroé
Îles Heard et McDonald
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Îles Marshall
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Îles Salomon
Îles Turques et Caïques
Îles Vierges américaines
Îles Vierges britanniques
Îles de Svalbard et Jan Mayen
Îles mineures américaines
Îles Åland
Pays
Carte additionnelle / Renseignement sur l'utilisateur
Prénom
(Nécessaire)
Nom de famille
(Nécessaire)
Nom de jeune fille de la mère
(Nécessaire)
Date de naissance
(Nécessaire)
JJ slash MM slash AAAA
NIF du titulaire
(Nécessaire)
Insérez une copie de la pièce d'identité valide
(Nécessaire)
Taille max. des fichiers : 20 MB.
E-mail
(Nécessaire)
Saisissez un e-mail
Confirmez l’e-mail
Téléphone
(Nécessaire)
Lieu
(Nécessaire)
Limite souhaitée
(Nécessaire)
Annulation de carte additionnelle
Combien de cartes additionnelles désirez-vous annuler ?
(Nécessaire)
1
2
3
4 derniers chiffres de la carte additionnelle à annuler
(Nécessaire)
4 derniers chiffres de la 2ème carte additionnelle à annuler
(Nécessaire)
4 derniers chiffres de la 3ème carte additionnelle à annuler
(Nécessaire)
Ajout d'une nouvelle pièce d'identité
Copie acte de mariage / Divorce / CIN / Permis de conduire / Passeport
Veuillez indiquer la pièce d'identité à ajouter
(Nécessaire)
CIN
Permis de conduire
Passeport
Acte de mariage
Acte de divorce
Numéro de la pièce d'identité
(Nécessaire)
Insérer la nouvelle pièce d'identité
(Nécessaire)
Taille max. des fichiers : 20 MB.
Raison annulation caution de garantie
(Nécessaire)
Adhésion au débit automatique
J'autorise la CAPITAL CARTE à débiter mon compte à l'échéance du montant figurant sur mon relevé en règlement du
(Nécessaire)
Minimum
Intégralité
Date du prélèvement du compte
(Nécessaire)
Date d'échéance
Après émission de l'état compte
Quel est votre numéro de compte bancaire ?
(Nécessaire)
Raison de la fermeture
(Nécessaire)
Départ du pays
Frais annuel élevé
Mauvais service
Autre
Si autre, veuillez préciser
(Nécessaire)
Si autres, veuillez préciser
(Nécessaire)
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Exactitude des informations
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Je déclare que les informations fournies dans ce formulaire sont exactes et complètes.
Date
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JJ slash MM slash AAAA
Signature du titulaire
(Nécessaire)
Signature de l'utilisateur
(Nécessaire)
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Signature manuscrite de l'utilisateur
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Autorisé par
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Date
JJ slash MM slash AAAA
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Effectué par
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Date
JJ slash MM slash AAAA
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Vérifié par
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Date
JJ slash MM slash AAAA
Name
Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
Δ
